1.2010年5月18日刘某因自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压3级极高危组入住XXXX医院，入院时无大小便失禁及肢体活动及感觉障碍,入院后第二日行了脑室引流术、前交通动脉瘤夹闭术，术后遗留右侧额颞部6×4cm颅骨缺损。出院后生活自理。

2.2017年1月7日刘某在横穿公路时，被摩托车撞倒在地（交通事故认定书载），致昏迷伴频繁恶心呕吐症状，以“脑出血”入XXXX医院诊治，入院后专科检查为：右侧颞部颅骨缺损，脑组织膨出，既往手术瘢痕愈合可；神志不清，昏迷不醒，呼之不应，意识V级，查体不合作。右侧眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力正常，刺痛可使右侧肢体活动，肌力1级，左侧肢体偏瘫，肌力0级，双侧病理征暂未引出，颈软。住院期间行了清除颅内血肿、止血、气管切开术，术后一直处于昏睡状态，同年6月5日自动出院。出院时情况：神志嗜睡状，呼之睁眼，无言语，查体不合作，右侧骨窗饱满，但张力不高，双侧瞳孔等大形圆，直径2mm，对光反射灵敏。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体偏瘫，肌力0级。

（一)检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

（二）体格检查

2017年8月18日我所鉴定人到被鉴定人家中对其进行法医临床检查。入室见被鉴定人平卧于气垫床上，置有胃管、导尿管,呼吸次数为28次/分，血压为94/62mmhg，脉搏为82次/分；呈昏睡状态，大声呼唤能睁眼，压迫眶上神经有轻微表情，眼球无意识转动，不能言语，查体不能合作；右侧颞顶部有弧形手术疤痕，长约19cm，该部位颅骨缺损，脑组织膨出明显但张力不高，宽度约13×10cm，高出颅骨平面约1-4cm。双侧瞳孔等大，形圆，直径约2mm，光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜；气管正中有一0.3×0.3cm圆形凹陷性疤痕。四肢肌张力正常，右手偶有轻微震颤，右侧上肢肌力2级，下肢肌力0级；左侧上下肢肌力0级。腹壁反射弱，右侧下肢Oppenheim征弱阳性，其余病理反射未引出。骶尾部有4×2cm不规则的压疮愈合疤痕。其委托人诉：每天有睡眠及睁眼情况，饮食由胃管内推注，小便一直使用留置尿管，大便不定时使用手指掏出。

（三）阅片摘要

1.第一次入院阅片摘要：前交通动脉瘤并发颅内出血，行动脉瘤夹闭术后复查：右额骨部分缺损并脑膜脑膨出，左额骨示孔状缺损。前交通动脉区示金属磁敏感伪影，透明隔区示慢性血肿，长径约3.4cm。右侧额中回、额下回、颞下极、双侧额叶直回、左侧额上回、胼胝体膝部和压部分别示斑片状脑水肿，其中右侧颞下极和左侧额上回可见少许陈旧性出血灶。④双侧大脑半球脑沟脑裂示陈旧性蛛网膜下腔积血，双侧室后角示少量积血，并轻度脑积水。⑤右侧额颞顶区示硬膜下积液，厚约3mm，右侧中颅窝和额区示多个硬膜外积液囊腔，最大长径约3.9cm。

2.车祸伤后阅片摘要：右侧颅骨部分缺如，右侧额颞叶-基底节区巨大血肿影，血肿大小约8.6×5.l×4.2cm，血肿形态不规则，密度不均匀，周围可见水肿带，右侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左偏，血肿破入脑室系统，双侧侧脑室、第3.4脑室积血右侧脑膨出，右额叶结构不规整，局部见片状液性密度影。鞍区偏右侧见高密度金属伪影。右顶叶另见一血肿影，最大截面约1.3x2.1cm，周围水肿。蛛网膜下腔出血。③双侧半卵圆中心见小软化灶。鞍旁血管壁钙化。④少许副鼻窦炎。⑤双肺散在炎性病变。⑥双侧胸腔少量积液。右侧锁骨肩峰端骨折。右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位。

3.2017年8月11日CT片示：右侧额颞顶骨部分颅骨缺如，双侧脑室及三脑室明显扩大，相应部位脑组织、右侧部分侧脑室膨出，右侧额颞顶叶见大片状低密度灶，脑实质萎缩，双侧脑室周围、半卵圆中心见多发小片状低密度影。蝶鞍右旁见不规整条片状高密度影。鞍区见有金属夹影。诊断意见：颅脑术后表现；梗塞性脑积水并脑膨出、右侧侧脑室膨出。

使用标准：《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日施行）

（一）伤残程度分析

1.伤残等级分析

根据文审资料及法医学临床检查结果综合分析认为，被鉴定人刘某现状态表现为：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，保持自主呼吸和血压，不能理解和表达言语；能自动睁眼，丘脑下部和脑干功能基本保持。此状态自2017年1月7日车祸后持续至今。被鉴定人之检查结果符合《司法鉴定技术规范》（SF/Z JD0103003-2011）《法医临床检验规范》4.3.8.3“持续植物人状态”之诊断标准；参照中华人民共和国家行业标准《人体损伤致残程度分级》相关条款5.1.1.1“持续性植物生存状态”之规定，被鉴定人脑损伤所致残疾等级评定为一级伤残。

2017年1月18日XXXX医院CT片（片号:286803)，发现被鉴定人右侧锁骨肩峰端骨折，右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位，为新鲜骨折，是本次交通事故所致损伤。被鉴定人已无法行关节功能检查，故锁骨肩峰端骨折不予评定。其肋骨骨折参照中华人民共和国家行业标准《人体损伤致残程度分级》相关条款5.10.3.7“肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合”之规定，被鉴定人肋骨骨折损伤致残等级为十级伤残。

2.交通事故损伤与残疾后果之间的伤病关系分析

1）被鉴定人2017年1月18日CT片结果提示右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位，为新鲜骨折，是本次交通事故所致损伤。故交通事故损伤与此处残疾之间的因果关系为完全作用。

2）2017年1月7日“XX县公安局交通警察大队道路交通事故认定书”中明确表示被鉴定人是在横穿马路时与摩托车发生刮撞后，受伤当日CT见右侧额颞叶-基底节区巨大血肿，双侧侧脑室、第3.4脑室积血右侧脑膨出，蛛网膜下腔出血，临床所实施的相应手术治疗，出院记录中记载的“神志嗜睡状，呼之睁眼，无言语，查体不合作”，及鉴定时体查所见被鉴定人刘某“持续植物状态”与交通事故损伤后果相符。

考虑到被鉴定人既往有自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压3级极高危组，行了前交通动脉瘤夹闭术（2010年5月18日XXXX医院病历载），且右侧额颞部有5×5cm颅骨缺损（2017年1月8日XXXX医院手术记录载）。但被鉴定人刘某在2010年手术出院后生活能够自理，受伤当时在公路行走，且原手术夹闭部位在此次交通事故时并未发生脱位（头颅CT片示）。但对颅脑开颅手术后颅骨缺损的人来说，失去了完整的颅骨保护，头部遭受同等外力作用的情况下较正常人更易损伤脑组织。故按照《国际功能与疾病分类》及根据损伤与原有疾病（颅骨缺损）因果关系的参与程度判定，此次交通事故损伤与被鉴定人“持续性植物生存状态”之间的因果关系为主要作用。

3.人身损害护理依赖程度评定

被鉴定人现日常生活活动能力,即进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕评定分值均为0分。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）4.2.2.3“总分值在20分以下，为完全护理依赖”标准，故被鉴定人护理依赖程度评定为完全护理依赖。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）附录B.a“完全护理依赖：按100%的比例计算”，故被鉴定人所需护理费用按100%的比例计算。

由于交通事故损伤与被鉴定人“持续性植物生存状态”之间的因果关系为主要作用，根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）之附录A.2.2“主要由本次损害及其并发症、后遗症造成，原有疾病或残疾对其所需护理依赖程度只起到加重和辅助作用的，损伤参与度为75%。”规定，故被鉴定人本次交通事故损伤参与度为75%，原有疾病（颅骨缺损）参与度为25%。

4.人身损害受伤人员后续费用评定

被鉴定人评定为一级伤残，属于完全护理依赖，目前状况仍具有持续治疗的临床必要性（2017年6月5日出院记录载:“交通性脑积水仍明显，患者家属要求不行脑室腹腔分流术，今日签字出院”）。故其后续费用的评定，具有不确定因素无法予以具体评价，建议根据其既往半年时间段内平均每月发生的费用作为计算基数。

被鉴定人刘某此次损伤之致残程度分级为：

肋骨骨折致残等级评定:十级伤残,交通事故损伤与残疾之间的因果关系为完全作用。

颅脑外伤致残等级评定：一级伤残,交通事故损伤与残疾之间的因果关系为主要作用。

人身损害护理依赖程度评定：刘某需要完全护理依赖,所需护理费用按100%的比例计算，交通事故损伤参与度为75%，原有疾病（颅骨缺损）参与度为25%。

人身损害受伤人员后续费用评定：具有不确定因素无法予以具体评价，建议根据其既往半年时间段内平均每月发生的费用作为计算基数。